A. Identitas Pelapor
Nama Lengkap
NIP
Unit Kerja
Jabatan
Email
B. Isi Laporan*
Jenis Benturan Kepentingan
Sumber Benturan Kepentingan
Uraian Benturan Kepentingan**
*Bila tidak terjadi benturan kepentingan selama periode pelaporan, Bagian B ini dikosongkan. **Tuliskan latar belakang terjadinya benturan kepentingan, pihak-pihak yang terlibat, dan kebijakan/keputusan yang berpotensi terpengaruh.
Δ
