A. Identitas Pelapor
Nama Lengkap
NIP
Unit Kerja
Jabatan
B. Isi Laporan*
Jenis Gratifikasi
Nilai Gratifikasi
Email
Uraian Gratifikasi**
*Bila tidak terjadi gratifikasi selama periode pelaporan, Bagian B ini dikosongkan. **Tuliskan latar belakang terjadinya gratifikasi, pihak-pihak yang terlibat, dan kebijakan/keputusan yang berpotensi terpengaruh.
Δ
